Abordagens cirúrgicas em estômago

Gastrotomia

Os principais motivos de abordagem gástrica é a retirada de corpos estranhos e correção de vólvulo gástrico. As abordagens podem ser realizadas via endoscópica para retirada de corpos estranhos e realização de gastropexia endoscópica, bem como, via celiotomia.

A gastrotomia é a abertura do estômago e é indicada para a retirada de corpos estranhos, inspecção da mucosa para verificação de presença de úlceras, neoplasias e hipertrofias, obtenção de material para biópsia e esvaziamento gástrico. Também pode ser utilizada em casos de colocação de tubo para alimentação enteral ou descompressão gástrica pós-operatória.

Corpos Estranhos

Os corpos estranhos causam inflamação crônica e obstrução, por isso devem ser removidos. A técnica escolhida depende do tamanho, tipo e consistência do objeto.

Abordagens em cavidade abdominal: celiotomia e endoscopia

1. Com o animal em decúbito dorsal, após anestesia, tricotomia e anti-sepsia, colocar os primeiros panos de campo, realizar incisão em região pré-umbilical; em alguns casos, pré-retro umbilical.
2. Depois, colocar os segundos panos de campo e de compressas umedecidas ao redor da incisão. Utilizar afastadores para aumentar a exposição do estômago.
3. Após explorar a cavidade abdominal, expor e isolar o estômago através de duas suturas de apoio equidistantes ou de pinças Babcock na área menos vascularizada do órgão; estruturas abdominais circundantes são afastadas com compressas umedecidas.
4. Após, rotacionar o estômago em 90º de modo que a incisão fique paralela à parede abdominal. Realizar incisão paralela às curvaturas, em duas etapas:

• 1) Iniciar na camada seromuscular, aprofundando até a mucosa com bisturi; hemorragia pode ocorrer quando a incisão atinge a porção mais profunda do leito seromuscular e a ligadura dos vasos será mais fácil se a mucosa estiver íntegra pois, quando incisada, tem a tendência de se dobrar sobre as outras camadas da parede gástrica;
• 2) Faz-se uma incisão na mucosa com lâmina de bisturi ampliando-a com tesoura em direção às pinças. Inspecionar o órgão e retirar o corpo estranho. Realizar gastrorrafia com sutura com padrão interrompido simples invaginante com fio absorvível.

A gastrotomia temporária é utilizada em casos de descompressão , principalmente indicada para dilatação-vólvulo gástrica (DVG) até que se possa realizar a cirurgia definitiva. Só é recomendada quando há atraso do início da cirurgia e outras técnicas, tais como, sondagem oral e punção abdominal, falharem. Pode ser mantida por poucas horas e deve ser mantida umedecida.

O procedimento é realizado com uma incisão que atravessa toda a parede paracostal direita inclusive o peritônio até a identificação do estômago. Suturar o órgão na pele com padrão simples contínuo. Incisionar o lúmen gástrico.

Gastropexia

As técnicas de gastropexia são realizadas a fim de aderir o estômago permanentemente à parede abdominal. As indicações mais comuns são: DVG e hérnias de hiato. Há várias técnicas descritas, cada uma delas diferem quanto à aderência criada, porém, todas evitam a movimentação do estômago.

Gastropexia com sonda

Essa técnica é rápida e simples, permitindo a descompressão gástrica pós-operatória e administração de medicação diretamente no estômago de animais inapetentes.

1. Incisiona-se a parede abdominal direita caudalmente à última costela e de 4 a 10 cm lateralmente à linha média.
2. Coloca-se a sonda através da incisão em estocada. Escolher um local com pouca vascularização da camada seromuscular da superfície ventral do antro pilórico, onde o balão do cateter não obstrua o escoamento gástrico.
3. Depois, neste local, realiza-se uma sutura bolsa de fumo com fio absorvível 2-0.
4. Incisiona-se em estocada através da bolsa de fumo e insira a ponta do cateter no lúmen gástrico.
5. Inflar o tubo da sonda com solução salina, posicionar de três a quatro fios absorvíveis, evitando penetrar no cateter ou no balão, entre o antro pilórico e a parede corporal onde a sonda sai.
6. Puxar o estômago até a parede corporal tracionando o cateter e amarrar os fios de sutura pré-posicionados.
7. Fixar a sonda na pele com padrão de alpargata romana.
8. Aplicar atadura ao redor do abdômen do animal sobre a sonda.
9. Manter a sonda por 7 a 10 dias realizando a limpeza dos pontos diariamente.

Deixar a incisão cutânea aberta para facilitar a drenagem, podendo colocar a atadura no ferimento aberto que irá cicatrizar por segunda intenção.

Gastropexiacircuncostal

Este tipo de técnica forma uma aderência mais forte, porém mostra-se mais desafiadora.

1. Fazer um retalho em dobradiça em uma ou duas camadas de aproximadamente 5 a 6 cm de comprimento em cães grande, por incisão através da camada seromuscular do antro pilórico.
2. Não incisionar a mucosa gástrica ou entre o lúmen gástrico. Dissecar o retalho sob a camada muscular. Fazendo um retalho em dobradiça, posiciona-lo na direção da curvatura menor.
3. Fazer uma incisão de 5 a cm sobre 11 e 11 costela, no nível da junção costocondral. Certificar que a incisão não penetre nas ligações diafragmáticas da parede corporal, causando pneumotórax.
4. Fazer um túnel sob a costela com uma pinça Carmalt ou hemostática.
5. Colocar as suturas de fixação no retalho.
6. Passar o retalho antral gástrico craniodorsalmente sob a costela e suturar com material absorvível na margem original ou em outro retalho.

Gastropexia com retalho muscular (incisional)

A gastropexia com retalho muscular é mais fácil que a circuncostal e evita as complicações potenciais associadas à gastropexia com sonda.

1. Fazer dois retalhos semelhantes na camada seromuscular do antro pilórico e depois mais dois retalhos semelhantes na parede abdominal ventrolateral direita, por incisão do peritônio e da fáscia interna dos músculos reto abdominal ou abdominal transversal.
2. Dissecar os retalhos e inverte-los prendendo a borda dos retalhos abdominais nos retalhos gástricos, usando um padrão contínuo simples com fio absorvível ou não absorvível 2-0, de forma que a camada muscular do estômago fique em contato com o músculo da parede abdominal.
3. Suturar primeiramente a margem cranial, seguida pela margem caudal. Cuidado em por pontos suficientes de maneira que a alça do intestino não possa ficar encarcerada entre os retalhos.

Gastropexia de alça de cinto

A gastropexia de alça de cinto é parecida com a retalho muscular, porém cria-se um único retalho que é passado por baixo de um túnel criado na parede do abdômen.

1. Fazer um retalho seromuscular no antro gástrico.
2. Fazer duas incisões transversais na parede abdominal ventrolateral, por incisão de peritônio e da musculatura abdominal.
3. As incisões devem ter 3 a 5 cm de comprimento, e estar a intervalos de 2,5 a 4 cmFazer um túnel com a pinça por baixo da musculatura abdominal.
4. Colocar suturas de fixação na borda do retalho antral, usando-as para passar o retalho da posição cranial para a caudal, sob o retalho muscular.
5. Prender o retalho em sua margem gástrica original,usando padrão contínuo simples com material absorvível (ou não) 2-0.
6. São necessários pontos adicionais entre a parede corporal e o estômago para diminuir a tensão na gastropexia.

Referências
FOSSUM, Theresa. Cirurgia para Pequenos Animais. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.BRENTANO, Lucas Mathias Brentano. Porto Alegre:UFRGS, 2010. GALERA, Paula Diniz. Apostila de Técnica Cirúrgica. Brasília: Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária – UNB, 2005.